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--- os_txt_objektivesehschaerfebestimmung [2025-08-08 20:31]
Sven Heinrich [9.3 Indikationen]
+++ os_txt_objektivesehschaerfebestimmung [2025-08-11 23:15] (aktuell)
Herbert Jägle [9.8 Literatur]
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   * zum Erfassen der visuellen Leistungen im Säuglings- und Kleinkindalter
-  * zur Sehschärfebestimmung und Begutachtung bei geistig Behinderten, die bei der herkömmlichen subjektiven Prüfstrategie nicht mitarbeiten,
+  * zur Sehschärfebestimmung und Begutachtung bei geistig Behinderten, die bei der herkömmlichen subjektiven Prüfstrategie nicht mitarbeiten
-  * zum Erkennen psychogener Sehstörungen, um überflüssige und belastende Diagnostik zu vermeiden und sinnvolle therapeutische Maßnahmen einzuleiten,
+  * zum Erkennen psychogener Sehstörungen, um überflüssige und belastende Diagnostik zu vermeiden und sinnvolle therapeutische Maßnahmen einzuleiten
   * zur Plausibilitätskontrolle bislang vorliegender Sehschärfeangaben
   * zur gutachtlichen Prüfung von Visusangaben bei Verdacht auf Simulation oder Aggravation.
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 ==== 9.4.3 Preferential-Looking (PL) ====
-Das Preferential-Looking nutzt die Tatsache, dass ein gemusterter Reiz eher den Blick auf sich zieht als ein gleichzeitig angebotener ungemusterter Reiz gleicher mittlerer Leuchtdichte. Ohne selbst zu wissen, wo sich das Muster befindet, schließt der Untersucher aus Blickbewegungen, Fixationsdauer, Gesichtsausdruck oder Kopfbewegungen der Prüfperson auf die vermutliche Lage des Musters. Anschließend kontrolliert der Untersucher seine Entscheidung auf Richtigkeit. Für klinische Anwendungen ist die Stufen-Strategie unter Verwendung von Acuity-Karten vorteilhaft. Beginnend mit einem sicher erkennbaren Muster werden dabei nach einer definierten Regel immer feinere Muster angeboten, um das feinste Muster zu ermitteln, welches bei der Mehrzahl der Darbietungen noch eindeutig lokalisiert wird. Bei korrekter Lokalisation des Musters in 2 von 2 aufeinanderfolgenden Darbietungen wird zum nächstfeineren Muster vorangeschritten. Wird ein Muster in einer der beiden Darbietungen nicht korrekt lokalisiert, erfolgt die nächste Darbietung mit einem 1 Stufe gröberen Muster. Das Verfahren ist nach einer bestimmten Zahl von Umkehrpunkten (z.B. 6) oder Darbietungen (z.B. 20) beendet. Aus den Sehschärfewerten der letzten 20 dargebotenen Karten lässt sich der Mittelwert bestimmen. Das Vorgehen kann in verschiedener Weise variiert werden. Wegen der Breite des Schwellenbereiches erfolgen an dieser Stelle keine exakten Vorgaben zu den physikalischen Testbedingungen. Sie sollten bei wiederholten Prüfungen konstant sein (mittlere Leuchtdichte der Karten ca. 40 - 80 cd/m2). Das PL ist die weithin übliche Methode zur objektiven Bestimmung der Sehschärfe bei Säuglingen, Kleinkindern und geistig Behinderten. Eine Stellwand zur Abschirmung des Untersuchers, der sonst die Aufmerksamkeit auf sich zieht, ist zu empfehlen. Aufgrund seiner zu geringen Sensitivität für Amblyopie eignet sich das PL nicht als Screeningverfahren zur Erkennung kindlicher Sehstörungen.
+Das Preferential-Looking nutzt die Tatsache, dass ein gemusterter Reiz eher den Blick auf sich zieht als ein gleichzeitig angebotener ungemusterter Reiz gleicher mittlerer Leuchtdichte. Ohne selbst zu wissen, wo sich das Muster befindet, schließt der Untersucher aus Blickbewegungen, Fixationsdauer, Gesichtsausdruck oder Kopfbewegungen der Prüfperson auf die vermutliche Lage des Musters. Anschließend kontrolliert der Untersucher seine Entscheidung auf Richtigkeit. Für klinische Anwendungen ist die Stufen-Strategie unter Verwendung von Acuity-Karten vorteilhaft. Beginnend mit einem sicher erkennbaren Muster werden dabei nach einer definierten Regel immer feinere Muster angeboten, um das feinste Muster zu ermitteln, welches bei der Mehrzahl der Darbietungen noch eindeutig lokalisiert wird. Bei korrekter Lokalisation des Musters in 2 von 2 aufeinanderfolgenden Darbietungen wird zum nächstfeineren Muster vorangeschritten. Wird ein Muster in einer der beiden Darbietungen nicht korrekt lokalisiert, erfolgt die nächste Darbietung mit einem 1 Stufe gröberen Muster. Das Verfahren ist nach einer bestimmten Zahl von Umkehrpunkten (z.B. 6) oder Darbietungen (z.B. 20) beendet. Aus den Sehschärfewerten der letzten 20 dargebotenen Karten lässt sich der Mittelwert bestimmen. Das Vorgehen kann in verschiedener Weise variiert werden. Wegen der Breite des Schwellenbereiches erfolgen an dieser Stelle keine exakten Vorgaben zu den physikalischen Testbedingungen. Sie sollten bei wiederholten Prüfungen konstant sein (mittlere Leuchtdichte der Karten ca. 40–80 cd/m²). Das PL ist die weithin übliche Methode zur objektiven Bestimmung der Sehschärfe bei Säuglingen, Kleinkindern und geistig Behinderten. Eine Stellwand zur Abschirmung des Untersuchers, der sonst die Aufmerksamkeit auf sich zieht, ist zu empfehlen. Aufgrund seiner zu geringen Sensitivität für Amblyopie eignet sich das PL nicht als Screeningverfahren zur Erkennung kindlicher Sehstörungen.
 ==== 9.4.4 Auslösung oder Unterbrechung rhythmischer Blickbewegungen ====
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 Das visuell evozierte Potential (VEP) repräsentiert primär eine Makulaantwort [[#_Visuell_evozierte_Potenziale|(siehe Kapitel 7.6.: Visuell evozierte Potenziale)]]. Ein Blitz-VEP (Lichtreiz) ist auch noch bei hochgradig eingeschränktem Sehvermögen durch dichte Medientrübungen zu erhalten, ein Muster-VEP (Musterreiz) setzt eine Abbildung des Musters auf der Netzhaut voraus.
-Es kommen Gitter- und Schachbrettmuster zur Anwendung. Sinusgitter (sinusoidaler Übergang zwischen hellen und dunklen Streifen) repräsentieren exakt eine Ortsfrequenz. Rechteckgitter (schwarze und weiße Streifen) enthalten auch höhere Ortsfrequenzen derselben Orientierung, Schachbrettmuster außerdem unterschiedliche Orientierungen (maßgeblich sind hier die hellen und dunklen Diagonalen). Wenn man sich von gröberen Mustern her der Grenze des visuellen Auflösungsvermögens nähert, nimmt kurz vor der Auflösungsgrenze die VEP-Amplitude steil ab. Die Beziehung zwischen der Muster-Ortsfrequenz und der VEP-Amplitude ermöglicht eine Schätzung der bei intakter kortikaler Weiterverarbeitung möglichen Sehschärfe. Wenn bei normalem Augenbefund feinste Muster eine VEP-Antwort auslösen, bestätigt dies, dass auch im Sehnerv und in der Sehbahn kein Hindernis für die Auflösung feiner Muster vorliegt und die Ursache einer angegebenen Visusminderung auf höherem kortikalen Niveau angesiedelt ist (z.B. Agnosie, Alexie, Simulation, Hysterie). Die mit dem Muster-VEP ermittelte Musterauflösung kann bei bestimmten Erkrankungen (foveolare Läsion, Amblyopie) wesentlich höher sein als der Visus.
+Es kommen Gitter- und Schachbrettmuster zur Anwendung. Sinusgitter (sinusoidaler Übergang zwischen hellen und dunklen Streifen) repräsentieren exakt eine Ortsfrequenz. Rechteckgitter (schwarze und weiße Streifen) enthalten auch höhere Ortsfrequenzen derselben Orientierung, Schachbrettmuster außerdem unterschiedliche Orientierungen (maßgeblich sind hier die hellen und dunklen Diagonalen). Wenn man sich von gröberen Mustern her der Grenze des visuellen Auflösungsvermögens nähert, nimmt kurz vor der Auflösungsgrenze die VEP-Amplitude steil ab. Die Beziehung zwischen der Muster-Ortsfrequenz und der VEP-Amplitude ermöglicht eine Schätzung der bei intakter kortikaler Weiterverarbeitung möglichen Sehschärfe. Wenn bei normalem Augenbefund feinste Muster eine VEP-Antwort auslösen, bestätigt dies, dass auch im Sehnerv und in der Sehbahn kein Hindernis für die Auflösung feiner Muster vorliegt und die Ursache einer angegebenen Visusminderung auf höherem kortikalen Niveau angesiedelt ist (z.B. Agnosie, Alexie, Simulation, Hysterie). Die mit dem Muster-VEP ermittelte Musterauflösung kann bei bestimmten Erkrankungen (foveolare Läsion, Amblyopie) deutlich höher sein als der Visus.
 Zur Kontrolle von Fixation und Akkommodation, als auch zur objektiven Prüfung der zentralen Netzhautfunktion kann simultan ein Muster-Elektro-Retinogramm (Pattern-ERG, PERG) abgeleitet werden [[#_Muster-Elektroretinografie_(Muster-|(siehe Kapitel 7.5: Muster-ERG)]]. Ein pathologisches VEP bei normalem PERG spricht für eine Läsion der Sehbahn oder des visuellen Kortex. Sind VEP und PERG pathologisch, störende Akkommodation ausgeschlossen und eine stetige Fixation gewährleistet (durch Beobachtung, Video oder eine okulographische Methode kontrolliert), liegt die Störung im Bereich der Netzhaut oder des Sehnervs. Sind VEP und PERG bei der Angabe einer erheblichen Visusreduktion normal, ist die angebliche Visusreduktion weiter abklärungsbedürftig. Isolierte foveolare Läsionen, die funduskopisch, fluoreszenzangiographisch und selbst im Ganzfeld-ERG nicht auffallen und daher den unberechtigten Verdacht auf eine psychogene Störung wecken können, sind im multifokalen ERG (mfERG) objektivierbar, das bei entsprechender Befundkonstellation durchgeführt werden muss, bevor eine definitive Diagnose möglich ist [[#_Multifokale_Elektroretinografie_(mf|(siehe Kapitel 7.4 mfERG)]].
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 Wenn eine objektive Sehschärfebestimmung durchgeführt wurde, um fragwürdige Visusangaben zu kontrollieren, sollten schriftliche Mitteilungen (Briefe, Bescheinigungen, Gutachten), auf die der Untersuchte oder dessen Interessenvertreter Zugriff haben, zum Schutz der objektiven Methode in einem fachlich elaborierten Code erfolgen, der für einen Sachverständigen unmissverständlich ist, einem Laien jedoch nicht die kritischen Punkte der Untersuchung offenbart. Die Wahrscheinlichkeit (P), dass bei einer bestimmten Zahl von Sehzeichendarbietungen mit einer bestimmten Einzelratewahrscheinlichkeit durch bloßen Zufall nicht mehr als eine bestimmte Zahl Antworten korrekt ist, lässt sich anhand der Verteilungsfunktion der Binomialgleichung ermitteln. Auffällige Werte bei 32 Darbietungen und einer Einzelratewahrscheinlichkeit von 0,25 (4 alternative Sehzeichen):\\
-zwei korrekte Antworten: P = 0,007 = 0,7%\\
+  * zwei korrekte Antworten: P = 0,007 = 0,7%\\
-eine korrekte Antwort: P = 0,001 = 0,1%\\
+  * eine korrekte Antwort: P = 0,001 = 0,1%\\
-keine korrekte Antwort: P = 0,0001 = 0,01%
+  * keine korrekte Antwort: P = 0,0001 = 0,01%
-===== 8.7. Qualitätskriterien =====
+===== 9.7. Qualitätskriterien =====
 Das PL soll – bezogen auf den Untersucher – nach dem Forced-Choice-Prinzip erfolgen. Der Untersucher darf nicht durch die Kenntnis der Musterlage beeinflusst sein. Die für den verwendeten Test vorgeschriebene Stufenstrategie ist einzuhalten.
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 ===== 9.8 Literatur =====
- - Gräf M. Objektive Sehschärfebestimmung. Ophthalmologe 2000; 97:582-600
+  - Gräf M. Objektive Sehschärfebestimmung. Ophthalmologe 2000; 97:582-600
- - Gräf M, Kaufmann H. Anwendung einer neuen Methode zur objektiven Schätzung der Mindestsehschärfe. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 214:395-400
+  - Gräf M, Kaufmann H. Anwendung einer neuen Methode zur objektiven Schätzung der Mindestsehschärfe. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 214:395-400
- - Gräf M, Roesen J. Der lückenlose Landoltring. Ein neuer Test zur Prüfung der Sehschärfe bei Verdacht auf Simulation. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218:435-437
+  - Gräf M, Roesen J. Der lückenlose Landoltring. Ein neuer Test zur Prüfung der Sehschärfe bei Verdacht auf Simulation. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218:435-437
- - Hajek A, Zrenner E. Verbesserte objektive Visusprüfung mit visuell evozierten corticalen Potentialen durch schnelle Reizmustersequenzen unterschiedlicher Raumfrequenz. Fortschr Ophthalmol 1988; 85:550-554
+  - Hajek A, Zrenner E. Verbesserte objektive Visusprüfung mit visuell evozierten corticalen Potentialen durch schnelle Reizmustersequenzen unterschiedlicher Raumfrequenz. Fortschr Ophthalmol 1988; 85:550-554
- - Heine S, Rüther K, Isensee J, Zrenner E. Zur klinischen Bedeutung der objektiven Sehschärfeschätzung mit Hilfe der visuell evozierten kortikalen Potentiale durch schnelle Reizmustersequenzen unterschiedlicher Ortsfrequenz. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 215:175-181
+  - Heine S, Rüther K, Isensee J, Zrenner E. Zur klinischen Bedeutung der objektiven Sehschärfeschätzung mit Hilfe der visuell evozierten kortikalen Potentiale durch schnelle Reizmustersequenzen unterschiedlicher Ortsfrequenz. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 215:175-181
- - Katz B, Sireteanu R. Der Teller-Acuity-Card-Test: Möglichkeiten und Grenzen der klinischen Anwendung. Klin Monatsbl Augenheilkd 1989; 195:17-22
+  - Katz B, Sireteanu R. Der Teller-Acuity-Card-Test: Möglichkeiten und Grenzen der klinischen Anwendung. Klin Monatsbl Augenheilkd 1989; 195:17-22
- - Weder W. Simulation, Aggravation. In: Straub W, Kroll P, Küchle H J (Hrsg) Augenärztliche Untersuchungsmethoden. Enke, Stuttgart, 1995, pp 697-716
+  - Weder W. Simulation, Aggravation. In: Straub W, Kroll P, Küchle H J (Hrsg) Augenärztliche Untersuchungsmethoden. Enke, Stuttgart, 1995, pp 697-716
 **Hersteller (Bezug über medizinischen Fachhandel):**
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 **Lea-Gratings (Paddels):\\
 **Platten mit schwarz-weißen Streifenmustern. Precision Vision, 745 North Harvard Avenue, Villa Park, Ilinois 60181, USA
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